مرور سیستماتیک بر شیوع و فاکتورهای ریسک افسردگی میان نوجوانان ایرانی
نویسندگان:
حمیرا سجادی، روان‌پزشک و عضو هیات علمی دانشگاه علوم بهزیستی و توان‌بخشی
سید حسین محققی کمال، دکترای تخصصی سلامت و رفاه و عضو هیات علمی دانشگاه علوم بهزیستی و توان‌بخشی
حسن رفیعی، متخصص پزشکی اجتماعی و عضو هیات علمی دانشگاه علوم بهزیستی و توان‌بخشی
مروئه وامقی، روان‌پزشک و عضو هیات علمی دانشگاه علوم بهزیستی و توان‌بخشی
آمنه ستاره فروزان، روان‌پزشک و عضو هیات علمی دانشگاه علوم بهزیستی و توان‌بخشی
معصومه رضایی، عضو هیات علمی دانشگاه علوم بهزیستی و توان‌بخشی
ترجمه: مریم نظری
****
افسردگی یکی از اختلالات روان‌پزشکی شایع در همه جای دنیاست. پیش‌بینی شده است که اختلالات افسردگی یکی از اصلی‌ترین مشکلات جهانی تا سال ۲۰۱۵ شده باشد. به‌طور مشابه، این اختلال از رایج‌ترین اختلالات روان‌پزشکی بین نوجوانان در دنیاست که حدود ۲۰ تا ۲۵ درصد نوجوانان را درگیر می‌کند. تخمین شیوع در مطالعات کشورهای مختلف متفاوت بوده است. به‌طور مشابه، شیوع افسردگی بین نوجوانان ایرانی نیز در مطالعات مختلف متفاوت گزارش شده و رنج آن بین ۱۴/۷۷ تا ۷۲ درصد بوده است.
افسردگی میان نوجوانان به‌نسبت بزرگسالان بیشتر نادیده گرفته می‌شود. در دوره نوجوانی رفتارهای واکنشی، کج‌خلقی و علایم نوسانی رفتاری بسیار شایع است و ممکن است علایم افسردگی با این ویژگی‌های رفتاری نوجوانان یکسان دانسته شود و درنتیجه نادیده گرفته شود. شیوع افسردگی در کودکان کم است (کمتر از یک درصد در اکثر مطالعات) و تفاوتی میان جنسیت‌ها دیده نمی‌شود و بعد در دوره نوجوانی نرخ افسردگی رشد چشمگیری پیدا می‌کند. فاکتورهای زیادی می‌توانند افزایش شیوع افسردگی در سنین بعد از بلوغ را توضیح دهند، چون دوره بلوغ توام با تغییرات وسیع بیولوژیکی و اجتماعی است.
مهم است که فاکتورهایی را که با افسردگی میان نوجوانان مرتبطند بشناسیم و سعی کنیم آنها را کنترل کنیم تا از بروز افسردگی بین نوجوانان جلوگیری کنیم. فاکتورهایی که ریسک افسردگی در میان نوجوانان را افزایش می‌دهند در مطالعات مختلفی شناسایی و پیشنهاد شده‌اند٬ مثل جنسیت، روابط متزلزل میان والدین، موقعیت اجتماعی-اقتصادی ضعیف، تحصیلات پایین پدر و مادر و فقر. ازآنجاکه اختلالات افسردگی تاثیرات وسیع شخصی، اجتماعی و اقتصادی دارد، بار سنگینی بر دوش فرد، جامعه و سیستم بهداشت و درمان می‌افکند. علاوه بر این برای کمک به سیاست‌گذاری برای پیشگیری از افسردگی نوجوانان، مطالعات تجربی و شواهد از ضروریات است. به همین دلیل و با توجه به اهمیت افسردگی میان نوجوانان ایرانی، این مطالعه سیستماتیک برای شناخت شیوع و عوامل ریسک بین نوجوانان انجام شد. مهم‌ترین سوالات این مطالعه به‌این قرار است: الف) میانگین شیوع اختلالات افسردگی میان نوجوانان ایرانی چقدر است؟ ب) فاکتورهای مرتبط کدام‌اند؟
روش انجام مطالعه
ابتدا تمام مقاله‌های کمی را که بین سال‌های ۱۹۹۷ تا ۲۰۱۱ در زمینه افسردگی در ایران به هر زبانی منتشر شده بود در بانک‌های اطلاعاتی جست‌وجو کردیم. کلیدواژه‌ها شامل این ۵ لغت بود: افسردگی، دیستایمیا (نوعی اختلال خلقی مزمن که در رده افسردگی قرار می‌گیرد)، مالیخولیا (سودازدگی)، اختلال خلقی و ایران.
سپس چک‌لیستی برای جست‌وجوی موثر بین این مقالات تدوین شد. بر این اساس دو نفر به‌طور مستقل هر یک از مقالات را بررسی می‌کردند و تصمیم می‌گرفتند که در لیست بماند یا حذف شود. برای ماندن در لیست، مقاله باید (۱) از یک نمونه ایرانی استفاده کرده باشد، (۲) کمی باشد، (۳) درباره شیوع افسردگی و فاکتورهای موثر بر آن باشد، (۴) گروه سنی ۷ تا ۱۸ سال را در بر داشته باشد و (۵) در طی ۱۵ سال اخیر انجام شده باشد.
برای بررسی کیفیت مطالعات توصیفی و بخش توصیفی مطالعات این معیارها را در نظر گرفتیم: (۱) سایز نمونه (۲) شیوه‌های نمونه‌گیری (۳) اعتبار و قابل اعتماد بودن شیوه‌های جمع‌آوری داده‌ها.
برای بررسی کیفیت مطالعات تحلیلی این نکات را در نظر گرفتیم: (۱) مناسب بودن هدف مطالعه با نحوه طراحی مطالعه (۲) کنترل سایر متغیرهای موثر (۳) اصلاح انتخاب نمونه در گروه مورد مطالعه (۴) اندازه‌گیری‌های صحیح و متناسب بودن آنالیزهای آماری.
جست‌وجوی الکترونیکی منجر به یافتن ۴۰۷۷ مقاله شد، اما در ارزیابی اولیه ۲۸۲۵ مقاله حذف شد. علت حذف این بود که تکراری بودند یا قبل از سال ۱۹۹۷ منتشر شده بودند. سپس خلاصه ۱۲۵۲ مقاله باقیمانده بررسی شد تا مقالات مرتبط شناسایی شود. درنتیجه ۷۷۵ مقاله حذف شد، چون یا بی‌ربط بودند یا مدل مطالعه‌شان با این پژوهش متفاوت بود. متن کامل ۴۷۷ مقاله باقیمانده مطالعه شد و ۴۳۰ مقاله نیز به‌دلیل اینکه معیارهای تعریف‌شده این پژوهش را نداشت و درباره نوجوانان نبود حذف شد. ۴۷ مقاله باقیمانده در این پژوهش استفاده شد. همچنین بخش منابع باقی مقالات نیز بازبینی شد و ۶ مقاله از آنها که مرتبط با این پژوهش بود اضافه شد. درنهایت ۵۳ مطالعه کمی با هم ترکیب شد و برای برای این پژوهش استفاده شد.
مقالات را در دو بخش به عنوان‌های شیوع (۳۱ مقاله) و فاکتورهای ریسک (۴۰ مقاله) طبقه‌بندی کردیم. برخی مقالات داده‌های مرتبط با هر دو بخش دارد.
شیوع افسردگی میان نوجوانان
در ۳۱ مطالعه‌ای که برای بررسی شیوع افسردگی میان نوجوانان ایرانی استفاده شد این ویژگی‌های کلیدی یافت شد.
۱۲ مقاله از تست افسردگی بک (BDI) استفاده کرده بود، ۷ مقاله از لیست علایم ۹۰ (SCL-90) و ۵ مقاله از تست افسردگی کودکان (CDI) و ۲ مقاله از پرسشنامه زونگ، ۲ مقاله از پرسشنامه سلامت عمومی، یک مقاله از پرسشنامه راتر، یک مقاله از پرسشنامه کیدی برای اختلالات و شیزوفرنیا، یک مقاله از سنجه افسردگی کودکان و نهایتا یک مقاله نیز از مصاحبه کلینیکال استفاده کرده بود.
در مطالعه حاضر از معیارهایی یکسان با مطالعات اصلی استفاده کردیم و سپس میانگین وزنی آنها را برای میانگین شیوع افسردگی محاسبه کردیم. میانگین شیوع در ۱۲ مطالعه‌ای که معیار BDI را به کار برده بود ۵۵/۴۳ درصد (تعداد نمونه: ۱۲۸۵۱)، در ۵ مطالعه‌ای که معیار SCL-۹۰ را به کار برده بود ۱۵/۸۷ درصد (تعداد نمونه: ۲۲۶۲) و در ۵ مقاله‌ای که معیار CDI را به کار برده بود ۱۳/۰۵ درصد (تعداد نمونه: ۴۵۴۲) است.
شیوع افسردگی با جنسیت
تنها مطالعاتی کهBDI و CDI به کار برده بود افسردگی را مجزا بین دو گروه دختران و پسران بررسی کرده بود. در میان ۵ مقاله‌ای که CDI را به کار برده ۴ مقاله به‌دلیل محاسبه جداگانه بین دختر و پسر استفاده شد. بر این اساس در این مطالعات شیوع افسردگی بین دختران ۱۵/۳۲ درصد (تعداد افراد نمونه: ۲۱۵۵) و بین پسران ۱۱/۰۵ درصد (تعداد افراد نمونه: ۲۲۷۰) است.
۸ مقاله از معیار DBI استفاده کرده‌اند. بر اساس این مقالات شیوع افسردگی بین دختران ۵۷/۶۹ درصد (تعداد نمونه: ۵۴۹۸) و بین پسران ۳۰/۰۹ درصد (تعداد نمونه: ۱۶۵۲) است. علی‌رغم اینکه این معیارها نتایج متفاوتی درباره شیوع افسردگی ارایه کرد، در هر دو میزان افسردگی میان دختران بیش از پسران بوده است.
یکی از یافته‌های اپیدمولوژیکی تمایل قوی دختران به سمت افسردگی بعد از بلوغ است. علی‌رغم اینکه دلایل این افسردگی پس از دوره بلوغ هنوز به‌طور کلی مشخص نیست، به‌نظر می‌رسد افسردگی نوجوانان بیشتر با تغییرات هورمونی دختران و سن آنها مرتبط است. با وجود این، تغییرات هورمونی به‌ندرت می‌تواند به‌تنهایی علایم رفتاری یا عصبی افسردگی را ایجاد کند و بیشتر محتمل است که حساسیت مغزی نسبت به استرس را بیشتر می‌کند. به همین دلیل تفاوت‌های جنسیتی بعد از بلوغ در افسردگی ممکن است نتیجه افزایش قرار داشتن در معرض عوامل استرس و تغییرات هورمونی ناشی از آن باشد. درنهایت با وجودی که افسردگی معمولا میان نوجوانان دختر شایع‌تر است، تشخیص شیوع آن میان پسرها نیز مهم است. همچنین در برخی زیرگروه‌ها مانند بیمارانی که مشکلات عصبی رشد یا اختلالات پزشکی دارند این تفاوت میان جنسیت‌ها ضعیف می‌شود یا از بین می‌رود و حتی برعکس می‌شود.
فاکتورهای ریسک مرتبط با افسردگی بین نوجوانان
در بین ۳۱ مقاله مرتبط با شیوع افسردگی بین نوجوانان ۱۸ مقاله درباره فاکتورهای مرتبط با افسردگی نوجوانان اطلاعاتی ارایه داده بود. همچنین ۲۲ مقاله به‌طور اختصاصی درباره فاکتورها بود. درکل ۴۰ مقاله در این باره داشتیم که در این بخش مورد استفاده قرار گرفتند.
بیش از ۲۶ فاکتور به افسردگی نوجوانان مرتبط دانسته شده است؛ از جمله زن بودن (۱۵ مقاله)، روابط ضعیف بین والدین (۹ مقاله)، روابط ضعیف بین والدین و نوجوانان (۷ مقاله)، وضعیت ضعیف اقتصادی-اجتماعی (۶ مقاله)، سطح سواد کم مادر (۶ مقاله)، شیوه تربیتی اقتدارگرا در پدر و مادر، سطح سواد کم پدر و ضعف عملکرد تحصیلی. همه این عوامل، به‌جز ضعف عملکرد آموزشی، با ایجاد افسردگی نوجوانان رابطه مثبت دارند.
این فاکتورها را می‌توان در ۵ زیرگروه تقسیم کرد:
۱- فاکتورهای جمعیت‌شناسی شامل سن، جنسیت، تحصیلات والدین، موقعیت اجتماعی اقتصادی، موقعیت مکانی و تعداد افراد خانوار
۲- مشکلات ارتباطی شامل طلاق والدین، رابطه بین نوجوانان و والدین، روابط بین والدین، مدل تربیتی والدین، خشونت و تنبیه
۳- فاکتورهای تحصیلی شامل عملکرد ضعیف تحصیلی، تغییر مدرسه، فعالیت‌های فوق برنامه، مدل مدرسه، مدرک و حوزه تحصیلات
۴- فاکتورهای روانشناسی شامل سابقه بیماری‌های روانی در خانواده، وقایع استرس‌زا (مانند مرگ و طلاق) و مشکلات شخصیتی.
۵- سایر فاکتورها مانند اضافه‌وزن و چاقی، اعتیاد به اینترنت، سیگار یا سوء استفاده از مواد.
دختران نوجوان بیشتر در معرض اختلالات مود و افسردگی هستند. نسبت افسردگی دختران به پسران تقریبا دو به یک است. این تفاوت‌ها ممکن است ناشی از فاکتورهای متفاوت و متعدد زیست‌شناسی، روانشناسی، اجتماعی و شناختی باشد.
کمبود درک متقابل و تفاهم بین والدین ممکن است باعث ایجاد حس کمبود و عدم امنیت بین کودکان شود. به‌علاوه وقتی دعوای میان والدین زیاد رخ دهد، اضطراب و افسردگی ممکن است دایمی شود و همواره کودکان را آزار دهد. پژوهش‌های بسیاری نشان داده که کودکانی که طولانی‌مدت در معرض اختلافات درونی پدر و مادر هستند عواقب منفی زیادی در دوران کودکی و نوجوانی باید تحمل کنند. ساختار خانواده، به‌خصوص رابطه بین پدر و مادر و نوجوان، می‌تواند بر افسردگی نوجوانان موثر باشد. برای جلوگیری از افسردگی یکی از شیوه‌های بهینه تربیتی پدرها و مادرها می‌تواند رویکرد دموکراتیک باشد. این رویکرد شامل بذل توجه و محبت به‌صورت مساوی بین کودکان، عدم اجبار و کنترل نوجوانان و دادن آزادی برای تصمیم‌گیری است.
دشواری‌های اقتصادی ممکن است باعث تشدید مشکلات در تعامل نوجوانان با والدین شود و به افسردگی بیشتر، ایزوله شدن و تنهایی بین کودکان منجر شود.
تحقیقات در سایر نقاط جهان نیز تایید کرده که شیوع افسردگی بین نوجوانانی که والدین آنها تحصیلات کمتر دارند بیش از نوجوانانی است که والدین آنها تحصیلات دانشگاهی بالاتری دارند.
همچنین پژوهش‌های متعددی (از جمله برن در سال ۲۰۰۳، کوپیه و همکاران در سال ۲۰۰۴، فرگوشن و همکاران در سال ۲۰۰۵ و لوینستون و همکاران در سال ۲۰۰۵) نشان داده که افرادی که در کودکی یا نوجوانی علایم افسردگی داشته‌اند در ریسک بیشتری هستند که در دوره بزرگسالی دوره‌های افسردگی، اختلالات اضطرابی، اعتیاد به نیکوتین و الکل، بیکاری، عدم موفقیت، ازدواج و مادر/پدر شدن زودهنگام و تلاش برای خودکشی را تجربه کنند.
نتیجه
به‌نظر می‌رسد افسردگی میان نوجوانان ایران رواج زیادی دارد. افسردگی میان نوجوانان ایرانی به‌خصوص دخترها بسیار مهم است. مهم‌ترین فاکتورها در افسردگی جنسیت زن، رابطه ضعیف میان والدین، رابطه ضعیف میان نوجوانان با والدین، وضعیت ضعیف اجتماعی-اقتصادی، تحصیلات کم پدر و ضعف عملکرد تحصیلی است. همچنین علی‌رغم اینکه این موضوع اهمیت جهانی دارد و پژوهش‌های متعددی در این‌باره صورت گرفته است، هنوز حوزه‌های بسیاری نیاز به توجه بیشتری دارد. علاوه بر این ایجاد و توسعه روش‌های عملی و موثر از نظر اقتصادی برای داشتن معیارهای اندازه‌گیری افسردگی و درمان افسردگی نوجوانان برای کشورهای ضعیف و متوسط از نظر اقتصادی نیز باید در اولویت باشد. داشتن استراتژی‌هایی برای پیشگیری نیز مهم است، چون پیچیدگی‌ها و هزینه‌های مربوط به درمان افسردگی نوجوانان زیاد است. همچنین داشتن استراتژی‌هایی برای غلبه بر افسردگی کودکان و نوجوانان و مقابله با آن و اصلاح سیستم تحصیلی از مهم‌ترین فاکتورهای پیشگیری از افسردگی در آینده است.